ANATOMIA DELL’ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE

Inserito il 05/12/2013
  • Dr. Fabio Ferretti
  • Libero Professionista Livorno




Le articolazioni temporo-mandibolari costituiscono due settori anatomici funzionalmente dipendenti tra loro, con le altre strutture anatomiche della bocca ed addirittura con tutta la catena dell’apparato locomotore.
L’ATM provvede al movimento di apertura-chiusura  della bocca, movimento a cerniera sul piano sagittale e quindi può essere considerata un’articolazione a ginglimo; al tempo stesso però, permette anche movimenti di scivolamento e di traslazione che la fanno classificare come una articolazione artrodiale: per questi motivi si parla di articolazione ginglimo-diartrodiale. E’ formata da due capi articolari: la testa del condilo mandibolare e la fossa mandibolare dell’osso temporale, le cui superfici si  affrontano mediante l’interposizione di un disco articolare.
CONDILO MANDIBOLARE: apofisi ossea del ramo mandibolare; presenta un sottile collo ed una testa a forma ellissoide con asse lungo in senso medio-laterale e asse corto in senso antero-posteriore.
FOSSA GLENOIDE: di pertinenza della squama dell’osso temporale; trattasi di depressione a forma semi-ellissoidale delimitata al davanti dalla eminenza articolare anteriore e dietro dalla cresta post-articolare (con stretti rapporti di vicinanza col meato acustico). Il fondo della depressione, molto sottile, è chiamato tetto, e prende rapporti con la fossa cranica. Solo il versante anteriore della fossa (che va dal tetto alla eminenza anteriore) rappresenta la vera superficie articolare.
DISCO ARTICOLARE (MENISCO): piccolo cuscinetto fibrocartilagineo che sopporta i carichi dinamici regolarizzando le pressioni sui capi ossei articolari. Costituito da connettivo denso (molte fibre collagene e poche cellule), è funzionalmente divisibile in 3 parti:
· Anteriore – relativamente spessa, si continua con i fasci tendinei del musc.pterigoideo ester.
· Intermedia – sottile, avascolare; rappresenta la protezione nello scorrimento del condilo lungo il versante anteriore durante il movimento di apertura, e a bocca aperta, in condizioni di normalità s’interpone fra condilo ed eminenza anteriore.
· Posteriore – spessa; è il reale cuscinetto che a bocca chiusa si interpone fra condilo e tetto della fossa glenoidea. Prende rapporta posteriormente con la zona retrodiscale.
ZONA RETRO-DISCALE: la banda posteriore spessa del disco articolare si continua al dietro con due lamine fibrose, la lamina superiore elastica prende origine dalla cresta post-articolare. La lamina inferiore si attacca sul bordo posteriore del condilo mandibolare. Tra le due lamine (ZONA BILAMINARE) esiste un cuscinetto di tessuto connettivo lasso che racchiude un plesso venoso fortemente vascolarizzato. A bocca chiusa la lamina superiore elastica risulta accartocciata su se stessa ed il plesso venoso con scarso contenuto ematico. In apertura essa si estende e permette lo scivolamento anteriore del condilo (aiutato dalla contrazione del m. pterigoideo ext.); nel frattempo il plesso si dilata ed affluisce sangue. In chiusura avviene il contrario ed il plesso venoso viene “spremuto” con ritorno del condilo del tetto.
CAPSULA ARTICOLARE: legamento circolare a forma di manicotto a larga base di impianto sul temporale e stretta a livello del collo del condilo mandibolare. E’ costituita da fibre connettivali a decorso verticale molto robuste posteriormente, mentre al davanti si continuano con quelle muscolari dello pterigoideo esterno; la parte laterale è inoltre rinforzata dai fasci del legamento temporo-mandibolare. Alla mandibola sono infatti permessi ampi movimenti antero-posteriori mentre quelli laterali sono molto limitati.  Internamente è rivestita dalla membrana sinoviale e vi si riconoscono 2 compartimenti: il temporo-discale ed il disco-condilare separati tra loro dal disco e lubrificati dal liquido sinoviale che viene prodotto dall’endotelio di rivestimento della sinovia. La capsula pullula di recettori nervosi deputati alla sensibilità propriocettiva, che scaricano le loro informazioni su tre nervi della branca mandibolare del trigemino: l’auricolo-temporale, il masseterino ed il temporale profondo posteriore. Tra i vari muscoli masticatori (massetere, temporale, pterigoidei…) il più direttamente contiguo e primariamente interessato da patologia disfunzionale risulta essere lo pterigoideo esterno o laterale; esso presenta due capi muscolari (superiore ed inferiore) che si inseriscono antero-medialmente sulla capsula articolare e divergono a mò di ventaglio andando ad inserirsi sulla grande alla sferoidale. Il capo superiore stabilizza il complesso condilo-discale, l’inferiore è attivo nell’apertura buccale. Le capacità articolari dell’a.t.m. sono inoltre controllate anche dalla presenza di varie strutture ligamentose: le più importanti sono il legamento temporo-mandibolare, lo stilomandibolare e lo sfenomandibolare. Essi  agiscono come mezzi di contenimento per limitare i movimenti articolari.
 

ANALISI STRUMENTALI

                                                                                    
1) ORTOPANTOMOGRAFIA 
La panoramica dentale (OPT) rappresenta spesso il primo approccio a tutta la patologia stomatognatica e quindi anche nel coinvolgimento della articolazione temporomandibolare. Essa può fornire informazioni (se eseguita lege artis e senza artefatti da movimento che distorgono le immagini) sulla: Forma del condilo; Struttura ossea del condilo (nel caso di OPT digitale); Asimmetrie fra i due condili; Asimmetrie fra i due rami mandibolari. Se eseguita a bocca aperta la OPT può, in casi estremi, fornire informazioni sui rapporti fra condilo e fossa: ad esempio quando un condilo è nettamente ipo-mobile rispetto all’altro. 
 
2) RADIOGRAFIA TRANSCRANIALE OBLIQUA ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE MODIFICATA DA SCHULLER
Se eseguita con il craniostato essa rappresenta il gold standard per il primo approccio alla patologia della articolazione temporo-mandibolare. Dà informazioni su:
Forma e struttura ossea del condilo e della fossa articolare; Rapporti articolari ossei condilo-foss; Funzionalità articolare (se eseguite comparativamente dx e sx a bocca chiusa ed aperta)

 3) STRATIGRAFIA DELL’ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE CON PREVENTIVA PROIEZIONE SUB-MENTO-VERTICE 
La preventiva radiografia assiale del cranio con proiezione sub-mento-vertice serve alla localizzazione dei condili mandibolari ed alla valutazione della loro angolazione al fine di una perfetta centratura del raggio incidente durante l’effettuazione dell’esame stratigrafico. Le informazioni che otteniamo mediante la stratigrafia sono pressoché identiche a quelle segnalate al riguardo della transcraniale obliqua con craniostato, nel mentre che la dose assorbita dal paziente risulta maggiore rispetto ad essa. Non più accettato da un punto di vista radioprotezionistico.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DELLE ARTICOLAZIONI TEMPORO-MANDIBOLARI

La tomografia computerizzata delle a.t.m. è una metodica ad emissione di raggi X che permette una visione estremamente definita delle strutture ossee della articolazione stessa. Essa rappresenta la metodica di elezione nella valutazione di: Traumi; Malformazioni; Artropatie; Neoplasie
Per quanto riguarda le strutture molli (menisco articolare, muscoli) è consigliabile il ricorso alla Risonanza Magnetica.
Se parliamo di apparecchi tomografi di ultima generazione, ad oggi, ne esistono fondamentalmente due che possano studiare adeguatamente l’a.t.m. con rapporto favorevole tra definizione di immagine e dose assorbita dal paziente .
1) TC VOLUMETRICA (fig.1)
2) TC SPIRALE (fig. 2)
Nella TC volumetrica (oggi esistono anche apparecchi TC dentali dedicati con tecnologia volumetrica di tipo cone-beam)(maxiscan) un raggio emesso da un tubo radiogeno (posto ad ore 12 di una corona che ad ore 6 presenta un sistema esteso di detettori ) viene fatto passare, ad intervalli in una completa rotazione della corona, attraverso il complesso maxillo facciale in toto; l’esteso sistema di detettori rileverà le informazioni di differente attenuazione del fascio di raggi X del volume esaminato.Nella TC spirale lo stesso raggio viene rilevato da un piccolo detettore agli antipodi; la corona ruota varie volte intorno al paziente che giace su un lettino che viene fatto muovere orizzontalmente quel che basta a coprire il volume da esaminare. Ne scaturisce uno scan del volume a forma spirale (od elicoidale) e la ricostruzione del volume avverrà per somma dei dati di sezioni contigue). 
 
fig 1
TC volumetrica
fig 2
TC sprirale
maxiscan TC spirale
 

TECNICA RADIOGRAFICA TC
 
Nelle patologie disfunzionali delle articolazioni temporo-mandibolari le proiezioni radiografiche che sono più conosciute sono quelle che derivano dalla radiologia convenzionale (radiografia transcraniale obliqua, proiezione di Clementschitsch, stratigrafia a.t.m.) e cioè:
- Proiezione sagittale (visione del condilo di lato)
- Proiezione coronale (visione frontale del condilo)
La tomografia computerizzata (chiamata anche TAC o tomografia assiale computerizzata) fornisce immagini assiali (trasversali) con cui gli stomatologi hanno meno confidenza. Fortunatamente oggigiorno esistono software di ricostruzione nelle tre dimensioni spaziali che forniscono immagini molto definite qualitativamente, più consone allo scopo. 

fig. 3
fig. 4

fig. 5

fig. 6

Una volta acquisite le immagini assiali native provenienti dallo scan, viene scelta la sezione dove sono apprezzabili simultaneamente i due condili; su ognuno di essi viene stabilito l’asse lungo (medio-laterale) del condilo e vengono selezionate serie di “fette".
Perpendicolari all’asse lungo del condilo (fig. 3)
=>sezioni sagittali oblique (fig. 4)
Parallele all’asse lungo del condilo (fig. 5)
=​>sezioni coronali oblique (fig. 6

Sarà il programma stesso che, rielaborando i parametri immessi, fornirà immagini seriate (riferite alle “fette” selezionate) delle a.t.m., fra le quali saranno scelte le più significative oppure potranno essere stampate in toto. Il software permette anche misurazioni lineari od angolari nonché la valutazione della densità ossea.

DIAGNOSTICA T.C. NELLE DISFUNZIONI A.T.M.


fig. 7    
Premesso che la TC come già detto presenta ampie possibilità diagnostiche nel campo dei traumi, delle malformazioni e delle neoplasie, in questa sede verrà limitato il campo alle sole potenzialità diagnostiche nelle patologie disfunzionali. Già nel valutare le sezioni assiali native (scelta della sezione dove sono apprezzabili simultaneamente i due condili) dallo scan radiologico

fig. 8
 è possibile avere numerose informazioni diagnostiche:
Struttura ossea dei condili spesso in patologie disfunzionali avanzate possono apprezzarsi aree di osteosclerosi (fig.7) reattiva
Asimmetrie di forma dei condili: Primarie (ipoplasie od iperplasie monolaterali); Secondarie (dismorfismi dovuti a rimodellamento patologico da patologie annose)
Asimmetrie nella direzionalità dei condili rispetto all’asse sagittale mediano di solito secondarie ad irregolare sviluppo condilare nelle malocclusioni 

fig. 9
comportanti asimmetria facciale.
Dopo il post-processing delle immagini assiali si otterranno set di immagini in sezione sagittale e coronale dei due lati a bocca chiusa ed a bocca aperta.
Dalla valutazione delle sezioni sagittali si possono ottenere numerose informazioni:
ANATOMIA CONDILO-FOSSA
A bocca chiusa
Posizione del condilo nella fossa spesso infatti è posteriorizzato nei casi di 
fig. 9bis

dislocazione a anteriore del menisco. (fig.8).
Asimmetrie di forma dei condili
Alterazioni dell’anatomia appiattimenti delle superfici articolari, erosioni, osteofiti. (Fig 9)
Struttura ossea dei capi articolari processi di condrosi, necrosi, sclerosi, che intervengono principalmente a livello della spongiosa dei capi articolari in patologie di lunga durata
A bocca aperta (studio dinamico).
Quantità del movimento condilare  deve arrivare almeno in corrispondenza della 
fig. 10
eminenza articolare anteriore. Se questo non avviene à si sospetta dislocazione anteriore del menisco senza ricattura in apertura. (fig 10)
Se invece il movimento del condilo è molto aumentato si sospetta iperlassità ligamentosa.
Le sezioni coronali sono complementari nella diagnosi e vi si possono trovare tutti i segni già descritti nelle altre sezioni.Interessante è la valutazione della  posizione del condilo nella fossa: infatti se il condilo appare mesializzato è da sospettarsi una dislocazione laterale del menisco mentre se esso è lateralizzato
fig. 11
è sospettabile una dislocazione mediale del menisco. Talvolta a completamento dell’indagine può essere eseguita una RICOSTRUZIONE 3D che può ulteriormente aiutarci nella comprensione della patologia in atto. (fig. 11)
Nonostante tutto ciò, oggigiorno nelle patologie disfunzionali dell’articolazione temporo-mandibolare la tomografia computerizzata non risulta essere esame di prima elezione, vista la dose di radiazioni a cui deve essere sottoposto il paziente, dovendosi sempre far riferimento in prima istanza alla Risonanza Magnetica.
 




CENNI DI FISICA DELLA RISONANZA MAGNETICA
 
Con la Risonanza Magnetica noi invece potremo arrivare ad una diagnosi diretta cioè alla visione diretta della posizione, della anatomia anche patologica e della funzionalità del disco). Tutto questo senza uso di radiazioni ionizzanti, senza mezzo di contrasto e senza documentati effetti collaterali da alto campo magnetico. Un sistema RM include un magnete, un trasmettitore di RF e bobine riceventi nonché un computer. In un sistema RM, il paziente giace su un lettino immerso all’interno di un campo magnetico. Il campo magnetico omogeneo di forte intensità ha direzione da sud a nord ed intensità Bo rappresentato dal vettore. L’acqua costituisce il 70% del corpo umano: è nel sangue, nei tessuti, negli organi. La molecola dell’acqua è molto semplice poiché è composta da due atomi di idrogeno ed uno di ossigneo. L’atomo ha un nucleo composto da neutroni e protoni con carica +. Il più piccolo atomo è quello di idrogeno, che è anche il più comune elemento nel corpo umano ed ha la più alta sensibilità alla risonanza magnetica. La tecnica è basata sulla proprietà dei protoni di idrogeno per cui essi ruotano intorno al proprio asse similmente ad una trottola. Questa proprietà genera un piccolo campo magnetico attorno alle cariche elettriche in movimento e quindi un DIPOLO con un nord ed un sud, una direzione ed una grandezza.
ALCUNI PROTONI AL DI FUORI DEL CAMPO MAGNETICO
Si dispongono a caso per cui la somma delle loro magnetizzazioni è pari a 0
ALCUNI PROTONI DENTRO UN CAMPO MAGNETICO
- Gli spin si orientano in modo parallelo (SPIN UP) od anti-parallelo (SPIN DOWN) al campo magnetico.
- I due modi corrispondono a due livelli energetici
- Gli SPIN UP hanno un livello di energia più basso e sono di più numerosi rispetto agli spin down. In altre parole il modo up è più confortevole rispetto al down che presenta un livello di energia maggiore.
NE RISULTA UNA MAGNETIZZAZIONE NETTA ORIENTATA PARALLELAMENTE AL PRINCIPALE CAMPO MAGNETICO
 
L’IMPULSO DI RADIOFRENQUENZA
Un impulso specifico viene inviato al sistema campo magnetico-paziente e ciò provoca una alterazione dello stato di energia dei protoni sopracitati.
Molti protoni di idrogeno acquistano energia e si dispongono antiparallelamente DOWN
IL TEMPO DI RILASSAMENTO
Quando termina l’impulso RF i protoni ritornano al loro stato precedente: il tempo che serve a ciò viene chiamato TEMPO DI RILASSAMENTO T1.
- Il T1 è costantemente tessuto-specifico e dipende dalla grandezza delle molecole tissutali e da quelle circostanti .
- L’acqua ed il liquido cefalo-rachidiano hanno un T1 molto lungo.
- Il grasso molto breve
Voi vedrete punti differenti di grigio sulle immagini proprio perché ogni tessuto e soprattutto i tessuti patologici hanno differenti tempi di rilassamento T1. Si possono vedere immagini pesate anche in T2, un altro tempo di rilassamento che potrà essere in seguito da ognuno approfondito.
Comunque, anche per quanto riguarda il T2 vale lo stesso discorso di prima. Ogni tessuto ha un T2 diverso.

LA RISONANZA MAGNETICA DELLE ARTICOLAZIONI TEMPORO-MANDIBOLARI
 
La Risonanza magnetica dell'articolazione temporo-mandibolare risulta ormai un esame strumentale talmente affidabile e scevro di pericoli (non vi sono in ballo radiazioni ionizzanti) da avere preso un posto preponderante nella diagnostica della patologia articolare temporo-mandibolare.
Essa dà informazioni:
1) sulla morfologia e sui rapporti condilo-menisco-fossa articolare
2) sulla possibilità di versamento intra-articolare
3) sulle condizioni trofiche dell'osso spongioso e corticale dei capi articolari
4) sulla anatomia e sulle condizioni trofiche del muscolo pterigoideo laterale
5) sulle condizioni della zona bilaminare e del tessuto retrodiscale
 
EQUIPAGGIAMENTO
Le ridotte dimensioni delle a.t.m. rendono difficoltoso l'imaging RM per cui si impongono alcune caratteristiche di ottimizzazione:
- Alto campo magnetico (meglio se 1,5 Tesla) perchè si riducono i tempi per l'esame e questo è importante nei pazienti ansiosi o quelli che hanno dolore specie nelle scansioni a bocca aperta.
- Bobine di superficie a.t.m. dedicate perchè quelle universali per la testa danno degradazione dell’immagine

PROTOCOLLO RM (TECNICA)
Uno studio completo delle a.t.m. richiede:
Sequenza scout possibilmente nei 3 piani
Sequenze assiali di centraggio
Sequenze sagittali a bocca chiusa pesate in T1 o in Densità Protonica
Sequenze sagittali a bocca chiusa pesate in T2 con soppressione del grasso
Sequenze coronali  a bocca chiusa pesate in T1 o in Densità Protonica
Sequenze sagittali a bocca aperta pesate in T1 o in Densità protonica
 
SEMEIOTICA RM DELLE A.T.M.
Il denso osso della corticale del condilo e della fossa glenoidea dà un bassissimo segnale (nero)in tutte le sequenze.
Anche il tessuto connettivo fibroso come quello di rivestimento della corticale e della fossa dà un bassissimo segnale (nero) per cui non è distinguibile dalle strutture sopracitate. La spongiosa invece dà un intenso segnale brillante (bianco)nelle scansioni pesate in T1 o in Densità Protonica. Il menisco articolare presenta un moderatamente basso segnale (varie scalature di grigio) in tutte le sequenze pesate in T1 o in Densità Protonica. Il muscolo pterigoideo laterale è visibile a forma tipo ventaglio, con inserzione condilare e due capi muscolari (superiore ed inferiore) spesso separati da un gap di intenso segnale RM di origine vascolare; il segnale del muscolo in condizioni di normalità risulta moderatamente intenso, omogeneo, minore rispetto al segnale che proviene dal menisco.


 
1) MORFOLOGIA E RAPPORTI CONDILO-MENISCO-FOSSA ARTICOLARE
Nelle sezioni sagittali oblique l’anatomia Rm è molto simile alle più conosciute tecniche rx convenzionali: il processo condiloideo mandibolare (a forma di bacchetta di tamburo) “pesca” nella depressione della fossetta articolare temporale ed ha sul davanti l’eminenza articolare anteriore e sul dietro il meato acustico esterno.
Ciò che si vede “in più” è quello che per decenni è stata l’araba fenice dell’a.t.m.: il menisco articolare. La sua visione ha letteralmente cambiato approccio terapeutico, poiché oggi possiamo stabilire dove si trova, dove si muove sia in senso antero-posteriore che in senso medio-laterale.
Il menisco normalmente ha la forma biconcava (a “berretto frigio”) con il polo anteriore e posteriore spessi e la parte centrale sottile; il polo posteriore, a bocca chiusa, risulta a ore 12 rispetto all’apice del condilo mandibolare.
Nelle disfunzioni dell’a.t.m. spesso è il menisco l’ultimo responsabile della patologia, essendo dislocato dalla sua normale posizione.
Talvolta nei primi stadi dell’”internal derangement” (il “click” od il “pop”) solo una parte del menisco protrude o medialmente o lateralmente: solo con la RM è possibile stabilire l’esatto tipo di dislocazione attraverso la sua multiplanarità; infatti in questi casi si apprezza il menisco al davanti del condilo (che risulta posteriorizzato in fossaàsegno indiretto importante già visibile nelle tecniche rx convenzionali) solo in alcune “fette” (relative o al polo mediale o a quello laterale del condilo) sagittali oblique e nelle sezioni coronali dove si apprezza direttamente la protrusione.
Progredendo la patologia, il menisco, a bocca chiusa, si anteriorizza e rimane al davanti (magari associato a protrusione mediale o laterale). Con la Rm a questo punto è possibile studiare la cinematica eseguendo scansioni a bocca aperta: potrà vedersi il menisco ricatturato o meno, a seconda dello stadio della patologia.
Anche la forma del menisco può essere studiata e assume anch’essa un segnale dello stadio della patologia studiata; è stato detto della normalità della forma a berretto frigio, che nell’avanzare della patologia a.t.m. può assumere svariate forme (sfilacciata, accartocciata, biconvessa..) anche in relazione alla dislocazione anteriore ed alla alterazione delle strutture portanti del menisco.
2) VERSAMENTO ARTICOLARE
Una caratteristica importante della RM, più che in tutte le altre tecniche di diagnostica per immagini, è l’alta affinità per i fluidi corporei, e ciò è dovuto alla estrema versatilità di cambiamento dell’immagine a seconda del cambiamento dei parametri di acquisizione.
Le strutture dell’a.t.m., come tutte le altre articolazioni, rispondono ad un insulto flogistico con essudazione; orbene, anche se questa è di modesta entità, essa può essere riconosciuta in particolari sequenze con pesatura in T2 e soppressione del grasso.
E’ ovvio che, la possibilità di sapere se c’è versamento intra- o peri-articolare, che tra l’altro sembra direttamente associato a dolore locale, sarà di basilare importanza per il clinico.

3) TROFISMO DELL’OSSO SPONGIOSO E DELLA CORTICALE
La conoscenza della semeiotica RM è di base per poter discernere nell’ambito delle strutture ossee, quelle compatte della corticale (bassissimo segnale RMànero sia in T1 che in T2) da quelle spongiose (intenso segnaleàbianco in T1 ed intermedio in T2). Come già detto precedentemente, l’alta affinità Rm per i fluidi permette il riconoscimento anche di piccoli segni (come ad esempio l’edema della spongiosa ossea del condilo), che possono acquistare una importanza diagnostica nel quadro di un internal derangement in evoluzione artropatica: infatti anche in questo caso nelle sezioni pesate in T2 la spongiosa ossea del condilo darà un intenso segnale bianco, anziché intermedio come di norma.
Negli stadi di franca artropatia a.t.m. saranno altresì evidenziabili tutti i segni ben noti dalla radiologia tradizionale:
-          appiattimento dei capi articolari
-          osteofiti
-          necrosi ossea
-          distruzione      

 
4)      ANATOMIA E TROFISMO DEL MUSCOLO PTERIGOIDEO LATERALE
Le disfunzioni dell’a.t.m. si estrinsecano con patologia muscolare da sola od associata a disfunzione meniscale. I muscoli masticatori ed in primo luogo lo pterigoideo laterale, sono bersaglio primario delle malocclusioni dentali che provocano, in varie modalità, l’asimmetria nella funzionalità delle a.t.m., e quindi del tono dei muscoli masticatori, che a lungo andare rispondono con contratture su base infiammatoria, edema ed alterazioni del trofismo muscolare.
E’ ancora la RM che può rilevare questi iniziali segni disfunzionali poiché essa dà una perfetta iconografia del muscolo pterigoideo laterale coi suoi due capi (il superiore e l’inferiore).
Si possono apprezzare:
-          l’edema nelle sezioni T2 pesate con soppressione del grasso, semeioticamente rilevabile come sottili strie di iperintensità di segnale fra le fibre dei capi muscolari
zone di atrofia possono essere rilevate come ampie aree di infiltrazione adiposa (segnale intenso nelle pesature in T1 o Densità protonica) nell’ambito dei capi muscolari, peraltro ridotti in volumetria

 
5)      CONDIZIONI DELLA ZONA BILAMINARE E DEL TESSUTO RETRODISCALE
La zona bilaminare o tessuto retrodiscale della a.t.m. è stata recentemente messa in luce da vari Autori.
Essa si estende posteriormente alla banda posteriore del menisco ed è formata da due lamine di tessuto connettivo denso:
- superiore (tessuto fibroelastico ricco in elastina) che si attacca alla parete posteriore della fossa glenoide
-  Inferiore (tessuto fibroso bianco con poca elastina) che si attacca al profilo posteriore del condilo mandibolare.
Da studi RM in Densità protonica a bocca aperta è stato dimostrato che durante l’apertura della bocca la lamina superiore si allunga e resta a contatto della cupola della fossa glenoide. La lamina inferiore è visibile in minore misura rispetto alla superiore e si attacca al profilo posteriore del condilo mandibolare.Nello spazio lasciato vuoto dal condilo (il cuscinetto retrodiscale) si viene a creare un ingorgo vascolare venoso; infatti il tessuto retrodiscale consiste principalmente in connettivo lasso fatto di fibre ed elastina e include un ampio plesso venoso.Il tessuto retrodiscale è ben visibile in RM ATM nelle sezioni parasagittali a bocca aperta pesate in proton density o in T1: in tali acquisizioni presenta un segnale brillante rispetto alla banda posteriore del menisco ed alla zona bilaminare questo dovuto al ricco pattern di tessuto adiposo ed alla ricca vascolarizzazione.E’ stato dimostrato inoltre che, maggiore è l’apertura buccale (quindi maggiore è l’avanzamento condilare) più chiaro risulta il segnale RM e questo è spiegabile con la cosiddetta funzione di pompa sanguigna del tessuto retrodiscale, tale che quando il condilo muove in avanti, il tessuto connettivo elastico si stira ed espande gli spazi interni del plesso venoso, aumentando l’apporto sanguigno. Quando il condilo ritorna indietro, crea pressione per cui il sangue viene espulso dal plesso. Negli stadi iniziali di “internal derangement” dell’ATM l’anormale movimento del menisco e quindi delle lamine della zona bilaminare crea secondariamente uno stato di iperemia del tessuto retrodiscale; è stato dimostrato che in tali casi, specie se accompagnati da dolore articolare, il tessuto retrodiscale presenta un certo incremento di segnale nelle sequenze pesate in T2 a bocca aperta. 

 
6) L’UTILITA’ DELLA RM NELLA GESTIONE CLINICA DEL PAZIENTE DISFUNZIONALE
L’imaging RM dell’a.t.m. ha assunto preponderante importanza nella diagnosi e gestione clinica del paziente disfunzionale nel:
- Rilevare una patologia non sospetta
- Confermare una patologia sospetta
- Valutare lo stadio della patologia
-Valutare l’effetto del trattamento
Il clinico, con l’RM può ormai conoscere la posizione del menisco e la sua eventuale ricattura, ed in tal senso la letteratura scientifica ha studiato a fondo il problema e stabilito varie classificazioni dell’internal derangement sulla base dell’imaging ad RM. Fondamentalmente, da un punto di vista prognostico e terapeutico, si possono riconoscere entità nosologiche RM:
1- Dislocazione anteriore o posteriore (rarissima) del menisco
2- Dislocazione mediale o laterale del menisco
3- Dislocazione antero-mediale od antero-laterale (dislocazioni rotazionali del menisco)

A seconda se a bocca aperta il menisco viene ricatturato o meno saremo di fronte a:
1- Dislocazioni con ricattura
2- Dislocazioni senza ricattura
E’ evidente che il clinico si troverà facilitato nel decidere la terapia potendosi avere una estrema variabilità di situazioni di possibilità terapeutiche a seconda del rilievo RM:
- Assenza di dislocazione ma presenza di segni RM di interessamento muscolare o di versamento articolare (si consideri anche la possibilità di etiologia traumatica)
- Presenza di dislocazione con ricattura del menisco
- Presenza di dislocazione senza ricattura del menisco
- Presenza di segni RM di artropatia 
Su tali basi e sulle indubbie prospettive di miglioramento delle apparecchiature e delle sequenze è ipotizzabile il futuro aumento di richieste di esami RM delle articolazioni temporo-mandibolari nei reparti di radiologia, la necessità di personale specializzato in tal senso e la interdisciplinarietà fra radiologo e clinico.
 
DR. FERRETTI FABIO
Specialista in Odontoiatria (perfezionato in Ortodonzia)
Specialista in Radiologia
Ospedale Civile Livorno – Unità Operativa di Radiologia – Viale Alfieri 37 – 57100 –Livorno
Studio Odontoiatrico in Via Roma 6 – 57100 – Livorno
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Email: fferretti@nord.usl6.toscana.it



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